Hem
Om GlaxoSmithKline
Jobba hos oss
Pressrum
Våra produkter
Behandlingsområden
Vårt ansvar
Sjukvården
Biverkningsrapport för Pandemrix
Biverkningsrapport för Pandemrix
Om misstänkt biverkning orsakad av pandemivaccinet Pandemrix
Så här fylls rapporten i
Vänligen fyll i så många fält som möjligt. Det gör inget om vissa fält lämnas tomma.
Fält som markerats med
*
är obligatoriska för att biverkningen ska kunna rapporteras:
Födelseår, kön, biverkning samt det misstänkta läkemedlets namn.
Med läkemedel
menas även vacciner och naturläkemedel.
Skicka rapporten till någon av följande adresser
Post: GlaxoSmithKline, Biverkningsenheten, Box 516, 169 29 Solna
E-post: SafetySweden@gsk.com
Fax: 08-638 94 54
Tack för din rapport.
Om personen som fyller i rapporten
Namn
Telefonnummer
Får GlaxoSmithKline kontakta dig?
E-post
Ja
Nej
Om personen som upplevde biverkningen
Vem upplevde biverkningen?
jag själv
anhörig
annan relation, specificera
Personens initialer
Vikt i kg
Kön*
Längd i cm
Födelsedatum(
ÅÅÅÅ*
/MM/DD)
Gravid eller ammar
Man
Kvinna
Ja
Nej
Biverkning
Biverkningens symptom:*
Vilket datum började symtomen? Om osäker så lämna fältet blankt.
Upphörde (lämna tomt om pågående)
Beskriv biverkningen med egna ord:*
Har biverkningen behandlats?
Har biverkningen försvunnit?
Ja, behandlats med
Nej
Vet ej
Ja, helt
Ja, återställd men har kvarstående men
Nej, men har mindre besvär än i början
Nej, ingen skillnad
Vet ej
Biverkningen har lett till följande situationer:
Sjukhusvistelse
Förlängd sjukhusvistelse
Intensivvård
Sjukskrivning
Livshotande reaktion
Handikapp
Missbildning
Dödsfall
Inget av ovanstående
Misstänkt GSK läkemedel
Läkemedlets namn
Batchnummer
Pandemrix
Dosering (antal injektioner)
Datum (Start-slut)
Orsak till behandling
Ändrades läkemedelsbehandlingen när biverkningen
Vad hände när behandlingen ändrades?
Ja, slutade ta läkemedlet
Ja, minskade dosen av läkemedlet
Ja, ökade dosen av läkemedlet
Nej
Vet ej
Biverkningen försvann
Biverkningen minskade
Biverkningen finns kvar
Vet ej
Andra läkemedel och/eller kosttillskott som använts
Läkemedlets namn
Dosering
Startdatum - slutdatum
Orsak till behandling
Övrigt om andra läkemedel:
Övriga sjukdomar samt sjukdomshistoria
Sjukdom, allergi etc.
Pågående?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Kontakt med hälso- och sjukvård
Har du meddelat någon inom hälso- och sjukvården om den misstänkta biverkningen?
Ja, yrkeskategori:
Nej
Får GSK kontakta denna person?
Ja
Nej
Om ja, personens namn:
Kontaktuppgift (klinik/telefonnummer):
Information om behandling av personuppgifter enligt personuppgiftslagen (1998:204)
GSK använder ett elektroniskt system för registrering av biverkningsrapporter på företagets läkemedel. De personuppgifter som lämnas kommer att behandlas av GSK för statistik och forskning samt i syfte att samla in, registrera, lagra och vetenskapligt utvärdera uppgifter om biverkningar av läkemedel. Dina personuppgifter, som Du när som helst kan ta del av genom att kontakta GSK, lämnas normalt inte ut till någon utanför företaget.